Informativo sobre relacionamento dos credenciados com operadora

De acordo com a Lei Federal nº 4.324/64, no seu Art. 11, aos Conselhos Regionais compete: fiscalizar o exercício da profissão, em harmonia com os órgãos sanitários competentes; deliberar sobre assuntos atinentes à ética profissional, impondo a seus infratores as devidas penalidades; promover por todos os meios ao seu alcance o perfeito desempenho técnico e moral da odontologia, da profissão e dos que a exerçam;

O CRO-PE tem como finalidade fiscalizar e promover o perfeito desempenho técnico e moral da Odontologia, dentro da sua competência legal, averiguar condutas que infrinjam o Código de Ética e Resoluções do Conselho Federal de Odontologia, orientando e punindo os infratores.

Na relação entre a Operadora e o prestador de serviço odontológico, a fiscalização permite a apuração da responsabilidade ética dos cirurgiões-dentistas, diretores, sócios-proprietários e responsáveis técnicos, em infrações praticadas pela operadora. O CRO atuará nos processos éticos e quando não tiver competência legal para coibir determinados assuntos que regem esta relação poderá instruir qual órgão procurar para demandas que não sejam da sua atribuição.

O cirurgião-dentista necessita documentar-se sobre todos os procedimentos que envolvam sua prestação de serviço com a Operadora de Planos Odontológicos, como por exemplo: ter controle dos atendimentos realizados, com prontuário completo dos pacientes atendidos; comprovante de encaminhamento de guias; comprovante de recebimento dos pagamentos. Constatando a existência de glosas, além do contato verbal com a Operadora, é fundamental que a Auditoria seja questionada formalmente, solicitando que o auditor identifique-se nos seus laudos com nome e seu número de CRO, devendo garantir ao cirurgião-dentista o direito de tomar conhecimento dos fatos e manifestar-se, apresentando os recursos administrativos indispensáveis para a solução do caso.

Quando denunciar?

O cirurgião-dentista deve denunciar sempre que verificar infração ou indícios de infração às normas éticas: (Por exemplo)

  • • Exigência indiscriminada de Raios-X;
  • • Glosas imotivadas;
  • • Irregularidades na atuação dos auditores;
  • • Descredenciamentos imotivados, irregulares ou indevidos;
  • • Cometimento de infração aos direitos fundamentais dos cirurgiões-dentistas, estabelecidos no Código de Ética Odontológica ou na lei;
  • • Inobservância dos deveres das Operadoras, estabelecidos no Código de Ética Odontológica, ou de previsões legais.

De acordo com o Art. 10 e parágrafos do Código de Processo Ético Odontológico, o processo ético poderá ser instaurado pelo Conselho Regional de ofício ou mediante representação ou denúncia.

No seu §1º Na hipótese de denúncia ou representação, deverá esta conter:

  • • Assinatura e qualificação do denunciante;
  • • Qualificação do denunciado (nome da operadora),
  • • Exposição do fato em suas circunstâncias e demais elementos que possam ser necessários a elucidar o caso;
  • • Nome e endereço de testemunhas, se houver;
  • • Provas documentais, Raios x e outros.

LEI Nº 9.784 , DE 29 DE JANEIRO DE 1999.

Regula o processo administrativo no âmbito da Administração Pública Federal

CAPÍTULO IV
DO INÍCIO DO PROCESSO

Art. 5o O processo administrativo pode iniciar-se de ofício ou a pedido de interessado. Art. 6o O requerimento inicial do interessado, salvo casos em que for admitida solicitação oral, deve ser formulado por escrito e conter os seguintes dados:

  • I - órgão ou autoridade administrativa a que se dirige;
  • II - identificação do interessado ou de quem o represente;
  • III - domicílio do requerente ou local para recebimento de comunicações;
  • IV - formulação do pedido, com exposição dos fatos e de seus fundamentos;
  • V - data e assinatura do requerente ou de seu representante.

Parágrafo único. É vedada à Administração a recusa imotivada de recebimento de documentos, devendo o servidor orientar o interessado quanto ao suprimento de eventuais falhas.

Documentos necessários para a denúncia:

  • 1. Cópia do contrato de credenciamento
  • 2. Cópia das Guias de Tratamento Odontológico;
  • 3.Cópia da Guia procedimento glosado ou questionado;
  • 4. Cópia das comunicações mantidas com a Operadora por mensagem eletrônica (email), por consultor ou por correspondência (carta/telegrama);
  • 5. Cópia de eventual justificativa da glosa emitida pela Operadora;
  • 6. Cópia do Recurso de Glosa interposto perante a Operadora;
  • 7. Cópia de todos os documentos que comprovem o alegado.

Forma de denunciar à ANS

Pelo site www.ans.gov.br > Principal > Prestadores > Central de Atendimento a Prestadores > A ANS > Fale com a ANS > Atendimento a Prestadores. Ou diretamente através deste link http://www.ans.gov.br/prestadores/central-de-atendimento-a-prestadores?id=257 ou clique aqui



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